Клиническая и рентгенографическая оценка реабилитации нижней челюсти с помощью съемного протеза с опорой на 2/4 имплантата. Проспективное исследование результатов навигационной имплантации.

АВТОРЫ

Валид Хамед Мариод*, Шерин В. Арафат**, Ахмед М. Хоссам Элдин***, Мохаммед А. Эльбаз****

* Доцент кафедры съемного протезирования Университета MSA.

** Доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Университета MSA.

*** Доцент кафедры радиологии полости рта Университета MSA.

**** Преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии Университета MSA.

АБСТРАКТ

Цели: Текущее исследование было проведено для оценки и сравнения протезов нижней челюсти с опорой на 2/4 имплантата с использованием навигационной импланталогии.

Материал и методы: Исследование было проведено на 16 пациентах с полной адентией. Пациенты были разделены на 2 группы. Группа А: 8 пациентов получили съемный протез нижней челюсти с опорой на 2 имплантата, и группа В: 8 пациентов получили съемный протез нижней челюсти с опорой на 4 имплантата с использованием навигационной импланталогии. После 4 месяцев заживления полный протез был зафиксирован на имплантатах с помощью абатментов. Клиническая оценка проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) для оценки удовлетворенности пациентов через 12 месяцев после реабилитации.

Рентгенологическое исследование проводилось с помощью КЛКТ для оценки потери кортикальной кости через 6, 12 месяцев и резорбции альвеолярного отростка в дистальном отделе через 12 месяцев после нагрузки. Был проведен статистический анализ данных.

Результаты: все пациенты были удовлетворены результатами, с диапазоном VAS 7-10, без каких-либо различий между исследуемыми группами. В группе А наблюдалась значительно более высокая потеря кортикальной кости, чем в группе В, через 6, 12 месяцев после нагрузки. Группа А продемонстрировала значительно более высокие показатели резорбции в дистальном отделе через 12 месяцев после нагрузки.

Заключение: увеличение количества имплантатов с 2 до 4 для протезов с опорой на имплантаты приводит к значительному снижению потери кортикальной кости и остаточной резорбции дистального сегмента. Но это не оказало существенного влияния на удовлетворенность пациентов спустя 12 месяцев после реабилитации.

ВСТУПЛЕНИЕ

Сообщалось, что использование протеза с опорой на имплантаты является эффективным и широко используемым методом лечения адентии нижней челюсти. ^{(1, 2)} Считается, что этот вариант лечения позволяет преодолеть многие ограничения обычных полных съемных протезов. Сообщалось, что протез с опорой на имплантат уменьшает остаточную резорбцию гребня, улучшает стабильность и фиксацию, а также повышает удовлетворенность пациента и качество его жизни. ^(3-6)

В нескольких исследованиях упоминалось, что при увеличении количества имплантатов улучшается фиксация и стабильность, и, соответственно, уменьшается нагрузка на отдельные имплантаты. ⁽⁷⁾ С другой стороны, протез нижней челюсти, удерживаемый двумя имплантатами, стал очевидным выбором лечения для людей с адентией из-за снижения стоимости и инвазивности лечения. ^(8,9)

Основываясь на том факте, что клыки и премоляры нижней челюсти обычно «теряются», для этих зубов были даны рекомендации по выбору абатмента, распределению нагрузки и поддержке съемных протезов. ^(10-12) Кроме того, сообщалось, что вертикальная фиксация и горизонтальная стабильность съемного протеза увеличивались при дистальном расположении имплантата (в области второго премоляра). ⁽¹³⁾ Кроме того, сообщалось, что прогрессирующая остаточная резорбция гребня может влиять на распределение напряжения вокруг имплантата. В нескольких исследованиях измерялась вертикальная резорбция гребня в дистальном отделе, в диапазоне от 0,5 мм до 1 мм в течение 5 лет и от 1,4 мм до 1,5 мм в течение 10 лет. ^(14-16)

Система фиксации считается важным фактором для успешного протезирования с опорой на нижнечелюстной имплантат. ^(17,18) За последние два десятилетия системы фиксации протезов широко использовались в дентальных имплантатах и доказали, что повышают удовлетворенность пациентов и результаты ортопедической реабилитации. ⁽¹⁹⁾ Сообщается, что абатмент Locator отличается простотой использования, низкой первоначальной стоимостью и совместимостью с имплантатами различных производителей. ⁽²⁰⁾ Кроме того, съемные зубные протезы с системой Locator хорошо удерживаются, но требуют частых посещений для технического обслуживания, чтобы преодолеть осложнения, наблюдаемые при использовании этих методов ортопедической реабилитации. ⁽²¹⁾

Система крепления Locator использует двойной подход к удержанию, состоящий из патрицы (мужская часть) и матрицы (женская часть). Он классифицируется как эластичное универсальное шарнирное устройство, обеспечивающее компенсацию наклона до 40 градусов между имплантатами, что важно при ограниченном межокклюзионном пространстве. ⁽²²⁾ Прочность крепления Locator зависит от патрицы, которая состоит из металлического колпачка со сменным нейлоновым элементом. Он имеет двойную фиксирующую функцию (внутреннюю и наружную), благодаря которой достигается прочность в поперечном сечении. Это крепление выполняет механическую и фрикционную функции удержания, поскольку нейлоновый охватывающий компонент имеет вставную секцию, немного превышающую размер внутреннего кольца охватывающего упора. ⁽²³⁾

Разработка КЛКТ-сканеров для использования в стоматологических кабинетах предоставляет клиницистам мощные возможности визуализации. В настоящее время дентальная КЛКТ позволяет внедрять план лечения, основанный на программном обеспечении, в виде созданных для конкретного пациента хирургических шаблонов. ⁽²⁴⁾ Установка имплантатов с помощью навигации стала популярным методом лечения. Этот метод обеспечивает улучшенный клинический опыт и превосходные результаты, поскольку позволяет устанавливать имплантаты без ошибок, сокращает время операции, уменьшает послеоперационную боль и отек у пациента, а также улучшает эстетику. ^(25-27)

На сегодняшний день существует множество противоречий относительно количества имплантатов, поддерживающих полный съемный протез нижней челюсти. Таким образом, целью текущего исследования было оценить и сравнить протез нижней челюсти с опорой на 2 и 4 имплантата, с использованием компьютерного планирования, с точки зрения потери кортикальной кости, удовлетворенности пациентов, выживаемости имплантатов и резорбции альвеолярного отростка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Текущее клиническое исследование было одобрено Комитетом по этике исследований факультета стоматологии Университета современных наук и искусств (№ ETH2).

Исследование было проведено на 16 пациентах (10 мужчинах и 6 женщинах) в возрасте от 55 до 65 лет, у которых была полная адентия с достаточным количеством костной ткани в передней и премолярной областях нижней челюсти, что позволяло устанавливать имплантаты без аугментации (диаметром не менее 3,5 мм и длиной 10,0 мм). Отобранные пациенты не страдали сахарным диабетом, гипертонией, геморрагическими расстройствами, тяжелыми системными заболеваниями, ослабленной иммунной системой и не имели лучевой терапии головы или шеи в анамнезе. Все отобранные пациенты подписали форму информированного согласия и были случайным образом и поровну разделены на 2 группы. Группа А: 8 пациентов получили протезы нижней челюсти с опорой на 2 имплантата, и группа В: 8 пациентов получили протезы нижней челюсти с опорой на 4 имплантата.

Предоперационная и рентгенографическая подготовка

Все пациенты получили новые полные протезы верхней и нижней челюсти, сконструированные с двусторонней сбалансированной окклюзией, пациентам было рекомендовано носить их в течение 2 месяцев перед имплантацией для улучшения нервно-мышечной аккомодации, и этот протез также использовался в качестве рентгенографического шаблона.

КЛКТ-сканирование проводилось по меньшей мере с восемью гуттаперчевыми маркерами, расположенными в разных осевых плоскостях протеза в качестве радиграфических контрольных точек. Технология двойного сканирования была использована для изготовления шаблона CAD/CAM для навигационной имплантации (Nobel-Guide, Нобель Biocare, Гетеборг, Швеция). Первое КЛКТ-сканирование было выполнено в то время, когда пациент сжимал рентгенографический шаблон с максимальной силой прикуса, чтобы визуализировать анатомию и костную архитектуру нижней челюсти. Внешняя форма рентгенографического шаблона с радиопрозрачными маркерами в качестве контрольных точек была визуализирована с использованием только шаблона и тех же настроек КЛКТ. Два набора файлов DICOM были наложены друг на друга путем сопоставления радиопрозрачных маркеров. Виртуальное трехмерное изображение рентгенографического шаблона и анатомической архитектуры было создано с помощью программного обеспечения для планирования (Nobel Clinician, Nobel Biocare).⁽²⁸⁾

С помощью программного обеспечения для планирования было виртуально смоделировано оптимальное положение имплантатов. Кроме того, положение по меньшей мере 3-х пинов для фиксации хирургического шаблона также было смоделировано виртуально. Затем путем быстрого прототипирования был изготовлен индивидуальный хирургический шаблон с направляющими втулками для имплантатов и пинов.

Хирургические процедуры

Операция проводилась под местной анестезией (2% Лидокаин, содержащий 1:100 000 Адреналина). Хирургический шаблон удерживался на месте нажатием пальца до тех пор, пока через втулки латеральных пинов не была введена местная анестезия, а затем шаблон был стабилизирована путем установки пинов.

Затем с помощью мукотома удалили слизистую под втулками имплантатов. Далее был соблюден протокол препарирования для каждого места остеотомии. Глубина препарирования регулировалась стоперами, высота которых соответствовала сумме длины имплантата, зазора между втулкой и имплантатом и высоты втулки. Затем пациентам группы А и группы В были установлены 2 или 4 имплантата (B&B Dental Implant Company, Duravit 3P, Италия) соответственно с торком не менее 35 Нсм. Затем шаблон был удален, и были установлены винты-заглушки.

Послеоперационный период

Пациентам было предписано немедленно надевать протезы, чтобы свести к минимуму послеоперационный отек, и снимать их только для чистки. После операции были назначены антибиотики (Амоксициллин и Клавулановая кислота по 625 мг три раза в день) в течение 7 дней и нестероидные анальгетики (Ибупрофен по 400 мг три раза в день). Пациентам рекомендуется полоскать рот 0,12% раствором хлоргексидина диглюконата 3 раза в день в течение 2 недель. Пациенты были приглашены для последующего наблюдения в течение 4-х месяцев.

Процедура протезирования

Через три недели после операции существующие нижнечелюстные протезы пациентов были сняты и была проведена перебазировка. Спустя 4 месяца были формирователи десны.

Затем полный зубной протез был прикреплен к имплантатам с помощью абатментов, методом прямого подбора.

Крепление Locator состояло из: абатмента (высота десны 3 мм), матрицы Locator (металлическое основание с внутренней удерживающей вставкой, прикрепленное к внутренней поверхности протеза), черной лабораторной вставки Locator и удерживающих вставок (нейлоновые вставки, установленные к матрице, доступные в различных цветах в зависимости от степени ретенции). Использованная в этом исследовании вставка была розового цвета (средняя ретенция; 1,365 г). В обеих группах абатменты были установлены в шестигранник имплантата с торком 35 Нсм. Прилегающая поверхность новых нижнечелюстных протезов непосредственно над имплантатами была редуцирована, чтобы обеспечить пространство для аттачментов. Наружные матрицы для обеих групп были зафиксированы на внутренней поверхности протезов с помощью акриловой пластмассы холодного отверждения интраорально, в положении центральной окклюзии.

Черные лабораторные вставки Locator были удалены, а в матрицу были установлены розовые нейлоновые вставки.

Клиническая оценка

Визуальная аналоговая шкала (VAS) использовалась для оценки удовлетворенности пациентов после 12 месяцев использования нижнечелюстного протеза с опорой на имплантаты.

Пациентам было предложено провести вертикальную линию по 10-миллиметровой шкале, чтобы указать степень их общей удовлетворенности, при этом левая точка (0) была обозначена как полностью неудовлетворенная, а правая точка (10) - как полностью удовлетворенная. ⁽²⁹⁾

Рентгенографическая оценка

Всем пациентам была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) перед хирургическим вмешательством для виртуального планирования. Повторная КЛКТ проводилась через 4 месяца после установки имплантата и сразу после изготовления протеза с фиксацией (интервал 0), а также через 6, 12 месяцев после нагрузки. На КЛКТ была выявлена незначительная потеря костной массы и рассасывание гребня. Оценка была получена с помощью Scanora 3DX с помощью средства просмотра 3DApp 1.0.10.4304. Измерения были рассчитаны рентгенологом, который не знал о том, к какой группе относится пациент, и оценка проводилась дважды с интервалом в 10 дней.

Оценка потери кортикальной кости оценивалась по среднему значению потери костной массы на щечной, язычной, мезиальной и дистальной поверхностях, по отношению к имплантату и альвеолярному гребню, в миллиметрах.

Измерение в коронарном разрезе использовалось для оценки степени резорбции кости на щечной и язычной поверхностях, а в сагиттальном разрезе - для оценки потери костной массы на мезиальной и дистальной поверхностях.

Оценка резорбции гребня нижней челюсти была основана на панорамных рентгенограммах, которые были получены при КЛКТ через определенные промежутки времени во время лечения. Конкретные рентгенограммы, использованные в этом исследовании, были сделаны сразу же и через 12 месяцев после нагрузки. Чтобы избежать проблем, связанных с увеличением и искажением, остаточный гребень был измерен в дистальных областях с использованием метода пропорционального измерения, аналогичного тому, который ранее использовался несколькими авторами. ^(30-33)

Дистальная область была ограничена линией, соединяющей гонион с нижней границей ментального отверстия, и кортикальной пластинкой остаточного гребня.

Площадь была выражена как доля дополнительной области кости, которая не зависела от кортикальной пластинки остаточного гребня; то есть заднего треугольника, образованного гонионом, нижней границей ментального отверстия и точкой, которая была отмечена как центр треугольника «гонион - ментальныое отверстие - сигмовидная выемка».

Очевидно, что измеренная площадь сравнивалась с треугольной площадью на той же стороне, но для наглядности на рисунке они показаны с разных сторон. Ориентиры были прослежены по рентгенограммам, а затем оцифрованы, и необходимые расчеты были выполнены с помощью специальной компьютерной программы.

Средние значения показателей дистальной области для двух групп пациентов сравнивались с использованием t-тестов с двумя выборками, которые предполагали неодинаковую дисперсию. Также был проведен множественный регрессионный анализ с использованием обратной пошаговой процедуры, в котором учитывались следующие факторы: тип протеза, пол, возраст, давность потери зубов и исходная высота нижней челюсти.

Статистический анализ

Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (SD). Данные проверялись на нормальность с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Потеря кортикальной кости и резорбция гребня в дистальном отделе показали нормальное распределение, повторные измерения ANOVA-теста использовались для сравнения между различными тестируемыми группами и периодами наблюдения по средней плотности костной ткани с последующим попарным сравнением с коррекцией Бонферрони. Тест Крускала-Уоллиса, используемый для сравнения между тестируемыми группами по показателю VAS. Уровень значимости был установлен на уровне Р ≤ 0,05. Статистический анализ проводился с помощью IBM® SPSS® (SPSS Inc., корпорация IBM, Нью-Йорк, США) Statistics версии 23 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выборка исследования состояла из 16 участников (10 мужчин, 6 женщин) в возрасте от 55 до 65 лет. В общей сложности 48 имплантатов (16 в группе А и 32 в группе В) были установлены параллельно в межфораминальной области нижней челюсти с хорошей первичной стабильностью и успешной остеоинтеграцией через 4 месяца после операции, что наблюдалось при установке абатмента. Все пациенты прошли 12-месячное послеоперационное наблюдение, и ни один имплантат не был потерян, что обеспечивает общую годичную выживаемость в 100% для обеих групп.

Что касается удовлетворенности пациентов, измеряемой по шкале VAS после 12 месяцев функционирования (после нагрузки), то не было выявлено достоверных различий (р≥0,001) между тестируемыми группами, с диапазоном оценок удовлетворенности от 7 до 10 в обеих группах.

Сообщалось о значительном увеличении средней потери кортикальной кости через 6 и 12 месяцев наблюдения после нагрузки в группах А и В. Сравнивая потери кортикальной кости в исследуемых группах, группа А показала более высокие значимые (р≤0,001) значения по сравнению с группой В через 6 месяцев и 12 месяцев.

В исследуемых группах A и B наблюдалось значительная резорбция гребня в дистальном отделе после 12 месяцев нагрузки. Группа А продемонстрировала достоверно (р≤0,001) более высокие показатели резорбции гребня по сравнению с группой В через 12 месяцев после нагрузки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты текущего исследования показали 100 % выживаемость протеза нижней челюсти с опорой на имплантаты после 12 месяцев нагрузки в обеих группах А и В. Этот результат согласуется с результатами других исследований. ^(34-36) Аль-Магале и др. ⁽³⁷⁾ при сравнении протезов нижней челюсти с опорой на 2/4 имплантата, сообщили, что количество имплантатов не влияет на их стабильность и, следовательно, на успех имплантации. Такая высокая выживаемость может быть также объяснена более высокой плотностью костной ткани в передней и премолярной областях нижней челюсти, что приводит к более высоким значениям торка при установке имплантата и лучшей первичной стабильности.

В текущем исследовании сообщалось о высоких показателях удовлетворенности пациентов, измеряемых с помощью VAS. Эти результаты аналогичны выводам Aragon и соавторов ⁽³⁸⁾, которые обнаружили высокий уровень удовлетворенности пациентов протезами с сохранением имплантатов. Более того, в других исследованиях сообщалось, что протезы нижней челюсти с опорой на имплантаты являются лучшим вариантом лечения пациентов с адентией нижней челюсти с точки зрения самих пациентов. ^(39-41) Кроме того, не было статистически значимой разницы между исследуемыми группами в отношении удовлетворенности пациентов после 12 месяцев нагрузки. Это можно объяснить лучшей фиксацией протеза с опорой на имплантаты, что было главной проблемой пациентов с адентией, и это может привести к меньшему трению, меньшей боли, лучшей эффективности жевания и улучшению речевой функции.

Значительное увеличение потери кортикальной кости, о котором сообщалось в текущем исследовании через 6 и 12 месяцев после нагрузки для исследуемых групп, согласуется с данными других исследований. ^(42-45) Сравнивая потерю кортикальной кости в исследуемых группах, группа А показала большую потерю по сравнению с группой В через 6 и 12 месяцев после нагрузки. Этот вывод согласуется с результатами других исследований и может быть объяснен тем фактом, что увеличение количества имплантатов приведет к уменьшению нагрузки, прилагаемой к каждому имплантату. ^(46-48) С другой стороны, Talawy и соавт.⁽⁴⁹⁾ и Elawady и соавт.⁽⁵⁰⁾ показали меньшую резорбцию краевой кости при использовании одного имплантата по сравнению с протезом с опорой на 2 имплантата. Более того, Helmy и соавт. ⁽⁵¹⁾ сообщили, что рентгенографическая оценка потери кортикальной кости после имплантации не может быть рекомендована в качестве параметра для оценки эффективности дентальных имплантатов. Это должно быть только параметром для раннего выявления потенциальных проблем. Кроме того, разногласия относительно незначительной потери костной массы могут быть объяснены отсутствием стандартизации в методах, используемых для оценки. Сообщается, что периапикальные рентгенограммы и КЛКТ приемлемы для измерения уровня костной ткани вокруг имплантата ^(52,53). Кроме того, трудно правильно измерить потерю краевой кости при значениях менее 1 мм на панорамных рентгеновских снимках. Таким образом, регистрация текущего исследования была проведена с помощью КЛКТ для обеспечения его точности, что подтверждается и используется несколькими другими исследованиями. ^(54-56)

В текущем исследовании сообщалось о значительной резорбции гребня в дистальном отделе после 12 месяцев нагрузки в исследуемых группах A и B. В то время как группа A показала значительно более высокую резорбцию гребня по сравнению с группой B через 12 месяцев после нагрузки. Этот вывод можно объяснить тем, что с увеличением количества имплантатов площадь опоры увеличивается, и на комплекс имплантат/абатмент будет прикладываться больше нагрузки, а на область слизистой оболочки - меньше. Этот вывод соответствует выводам других исследований. ^(57-59)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В рамках ограничений текущего исследования мы можем сделать вывод, что увеличение количества имплантатов с 2 до 4 в протезах с опорой на имплантаты приводит к значительному уменьшению потери кортикальной кости и остаточной резорбции гребня в дистальном отделе. Но это не оказало существенного влияния на удовлетворенность пациентов после 12 месяцев использования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1- Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Ger-odontology 2002; 19: 3-4.

2- Thomason JM, Feine J, Exley C, Moynihan P, Müller F, Naert I, et al. Mandibular two implant-supported over-dentures as the first choice standard of care for edentulous patients. Br Dent J 2009; 207:185-6.

3- Locker D. Patient-based assessment of the outcomes of implant therapy: a review of the literature. Int J Prostho-dont 1998; 11: 453–61.

4- Kapur KK. Management of the edentulous elderly patient. Gerodontics 1987; 3: 51–4.

5- Assuncao WG, Zardo GG, Delben JA, Barao VA. Compar-ing the efficacy of mandibular implant-retained over-den-tures and conventional dentures among elderly edentulous patients: satisfaction and quality of life. Gerodontology 2007; 24:235–8.

6- Rashid F, Awad MA, Thomason JM, Piovano A, Spielberg GP, Scilingo E, et al. The effectiveness of 2-implant over-dentures—a pragmatic international multi-centre study. J Oral Rehabil 2011; 38:176–84.

7- Kronström M, Widbom C, Soderfeldt B. Patient evaluation after treatment with maxillary implant-supported over-dentures. Clin Implant Dent Relat Res 2006; 8:39–43.

8- Fitzpatrick B. Standard of care for the edentulous man-dible: a systematic review. J Prosthet Dent 2006; 95:71-8.

9- Oda K, Kanazawa M, Takeshita S, Minakuchi S. Influence of implant number on the movement of mandibular im-plant over-dentures. J Prosthet Dent 2017; 117:380-385.

10- Dolder EJ. The bar joint mandibular denture. J Prosthet Dent 1961; 11:689-707.

11- Morrow RM, Feldmann EE, Rudd KD, Trovillion HM. Tooth-supported complete dentures: an approach to pre-ventive prosthodontics. J Prosthet Dent 1969; 21:513-22.

12- Schwartz IS, Morrow RM. Over-dentures. Principles and procedures. Dent Clin North Am 1996; 40:169-94.

13- Scherer MD, McGlumphy EA, Seghi RR, Campagni WV. Comparison of retention and stability of two implant-re-tained over-dentures based on implant location. J Prosthet Dent 2014; 112:515-521.

14- Wright PS, Glantz PO, Randow K, Watson RM. The ef-fects of fixed and removable implant-stabilized prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin Oral Implants Res 2002; 13:169-74.

15- Kordatzis K, Wright PS, Meijer HJ. Posterior mandibu-lar residual ridge resorption in patients with conventional dentures and implant over-dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: 447-52.

16- de Jong MH, Wright PS, Meijer HJ, Tymstra N. Posterior mandibular residual ridge resorption in patients with over-dentures supported by two or four endosseous implants in a 10-year prospective comparative study. Int J Oral Maxil-lofac Implants 2010; 25: 1168-74.

17- Sadowsky SJ. Mandibular implant-retained over-dentures: a literature review. J Prosthet Dent 2001; 86:468-73.

18- Trakas T, Michalakis K, Kang K, Hirayama H. Attachment systems for implant retained over-dentures: a literature re-view. Implant Dent 2006; 15:24-34.

19- MacEntee MI, Walton JN, Glick N. A clinical trial of pa-tient satisfaction and prosthodontic needs with ball and bar attachments for implant-retained complete over-dentures: three-year results. J Prosthet Dent 2005; 93:28-37.

20- Matthys C, Vervaeke S, Jacquet W, Bruyn H. Impact of crestal bone resorption on quality of life and professional maintenance with conventional dentures or locator-re-tained mandibular implant over-dentures. J Prosthet Dent 2018; 45: 34-45.

21- Artur M, André R, José M, José C, Maria H. Locator at-tachment system for implant over-dentures: a systematic review, Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2017; 19: 124-9.

22- Nguyen CT, Masri R, Driscoll CF, Romberg E. The effect of denture cleansing solutions on the retention of pink Lo-cator attachments: an in vitro study. J Prosthodont 2010; 19:226-30.

23- Evtimovska E, Masri R, Driscoll CF, Romberg E. The change in retentive values of locator attachments and hader clips over time. J Prosthodont 2009; 18:479-83.

24- Greenberg AM. Digital Technologies for Dental Implant Treatment Planning and Guided Surgery. Oral Maxillofa-cial Surg Clin N Am 2015; 27: 319–340.

25- Greenberg A. Basics of Cone-Beam CT and CT Guided Dental Implant Surgery. Selected Readings in Oral and Maxillofacial Surgery 2011; 19(5):1–48.

26- Laverty DP, Buglass J, Patel A. Flapless dental implant surgery and use of cone beam computer tomography guid-ed surgery. Br Dent J 2018; 224:601–11.

27- Yong LT, Moy PK. Complications of computer-aided-design/computer-aided machining guided (Nobel Guide) surgical implant placement: an evaluation of early clinical results. Clin Implant Dent Relat Res 2008; 10:123–7.

28- Sanna AM, Molly L, van Steenberghe D. Immediately loaded CAD-CAM manufactured fixed complete dentures using flapless implant placement procedures: a cohort study of consecutive patients. J Prosthet Dent 2007;97: 331–9.

29- Ari Voutilainen, Taina Pitk€aaho, Tarja Kvist & Katri Vehvil€ainen-Julkunen. How to ask about patient satisfac-tion? The visual analogue scale is less vulnerable to con-founding factors and ceiling effect than a symmetric Likert scale. Journal of Advanced Nursing 72(4), 946–957.

30- Kordatzis K, Wright PS, Meijer HJ. Posterior mandibular mandibular residual ridge resorption in patients with con-ventional dentures and implant over-dentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18(3):447-452.

31- Tymstra N, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ. Maxil-lary anterior and mandibular posterior residual ridge re-sorption in patients wearing a mandibular implant-retained over-denture. J Oral Rehabil 2011; 38(7):509-516.

32- Elsyad MA, Habib AA. Implant-Supported Versus Im-plant Retained Distal Extension Mandibular Partial Over-dentures and Residual Ridge Resorption: A 5-Year Ret-rospective Radiographic Study in Men. Int J Prosthodont 2011;(24):306–313

33- Maryod W & Shaheen N. Posterior mandibular residual ridge resorption with mini-implant retained mandibular overdentures. A 5-year retrospective radiographic study. E D J 2016; 62 (2): 1691-8.Kim HY, Lee JY, Shin SW, Bry-ant SR. Attachment systems for mandibular implant over-dentures: a systematic review. J Advanced Prosthodont 2012; 4(4):197-203.

34- Meijer HJA, Raghoebar GM, Van T Hof MA. Comparison of implant-retained mandibular over-dentures and conven-tional complete dentures: a 10-year prospective study of clinical aspects and patient satisfaction. Int J Oral Maxil-lofac Implant 2003; 18: 879-85.

35- Matthys C, Vervaeke S, Jacquet W, De Bruyn H. Impact of crestal bone resorption on quality of life and professional maintenance with conventional dentures or Locator-retained mandibular implant over-dentures. J Prosthet Dent 2018; 120:886-94.

36- Al-Magaleh W, Swelem A, Radi I. The effect of 2 versus 4 implants on implant stability in mandibular over-dentures: A randomized controlled trial. J Prosthet Dent 2017; 118:725-731.

37- Aragon CE, Cornacchio AL, Ibarra LM, Saad MN, Zi-browski E. Implant over-dentures: dental students’ perfor-mance in fabrication, denture quality, and patient satisfac-tion. J Dent Educ 2010; 74:993-1001.

38- Misch LS, Misch CE. Denture satisfaction-a patient per-spective. Int J Oral Implantol 1991; 7: 43-8.

39- Sivaramakrishnan G, Sridharan K. Comparison of implant supported mandibular over-dentures and conventional dentures on quality of life: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. Aust Dent J 2016; 61(4):482-8.

40- Nogawa T, Takayama Y, Ishida K, Yokoyama A. Compari-son of treatment outcomes in partially edentulous patients with implant-supported fixed prostheses and removable partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2016; 31: 1376-83.

41- Sandaa M, Fuekib K, Baric PR, Babaa K. Comparison of immediate and conventional loading protocols with respect to marginal bone loss around implants supporting mandib-ular over-dentures: A systematic review and meta-analysis. Japanese Dental Science Review 2019;55: 20–25.

42- Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Helen VW, Mg G, Maghaireh H, et al. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants (Review). Cochrane database Syst Rev 2013 ;(3).

43- Suarez F, Chan H-L, Monje A, Galindo-Moreno P, Wang H-L. Effect of the timing of restoration on implant margin-al bone loss: a systematic review. J Periodontol 2013;84: 159–69.

44- Engelhardt S, Papacosta P, Jansen JA. Annual failure rates and marginal bone-level changes of immediate compared to conventional loading of dental implants. A systematic review of the literature and meta-analysis. Clin Oral Im-plants Res 2015; 26: 671–87.

45- Brånemark P-I, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants of modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res 1995; 6: 227–231.

46- Hutton JE, Heath R, Chai JY, Harnett J, Jemt T, Johns RB, et al. Factors related to success and failure rates at 3-year follow up in a multicenter study of over-dentures supported by Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants1995; 10: 33–42.

47- Naert I, Quirynen M, Hooghe M, van Steenberghe D. A comparative prospective study of splinted and unsplinted Brånemark implants in mandibular over-denture therapy: A preliminary report. J Prosthet Dent 1994; 71:4 86–492.

48- Talawy DBE, Ali SM. A two-year randomized clinical trial of one versus two implants retaining a mandibular over-denture with locator attachment. EDJ 2015; 61: 3829-38.

49- Elawady DM, Kaddah A, Omar H, Naby NA. Impact of single versus two implants on the bone height loss and bone density for patients restored by implant-retained mandibular overdentures. EDJ 2016; 62:2849-56.

50- M. H. E. -D. Helmy, A. Y. Alqutaibi, A. A. El-Ella, A. F. Shawky: Effect of implant loading protocols on failure and marginal bone loss with unsplinted two-implant supported mandibular over-dentures: systematic review and meta-analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2018; 47: 642–650.

51- Brägger R. Parameters for the evaluation of peri-implant tissues U. Radio-graphic parameters for the evaluation of peri-implant tissues. Periodontol 2000 1994;4: 87–97.

52- Liljeholm R, Kadesjö N, Benchimol D, Hellén-Halme K, Shi XQ. Cone-beam computed tomography with ultralow dose protocols for pre-implant radio-graphic assessment: an in vitro study. Eur J Oral Implantol 2017; 10:351–9.

53- Shereen W Arafat, Ingy M Chehata, Ahmed M Hossam. Sinus floor augmentation with simultaneous implant place-ment using Bio-Oss with and without PRF: Clinical study E.D.J. 2017; 63:151-160.

54- Maggie A. Khairy, Shereen W. Arafat. Buccal bone remod-eling after immediate implant placement with and without grafting. E.D.J. 2014; 60: 4913-21.

55- Maggie A. Khairy*, Shereen W. Arafat. Restoration of the peri-implant defect of immediate Implant by bovine-derived xenograft with and without PRF. E.D.J. 2014; 60: 2017-34.

56- Liu J, Pan S, Dong J, Mo Z, Fan Y, Feng H. Influence of im-plant number on the biomechanical behaviour of mandibular implant-retained/supported overdentures: a three-dimensional finite element analysis. J Dent 2013; 41:241-9.

57- Deuk-Won Jo, DDS, PhDa and Jin-Keun Dong, DDS, PhDb. Effects of posterior ridge resorption and attachment wear on periimplant strain in mandibular two-implant-sup-ported overdentures. J Prosthet Dent 2015;114:839-847.

58- Warina P, Rungsiyakullb P, Rungsiyakullc C, Khongk-hunthiand P. Effects of different numbers of mini-dental implants on alveolar ridge strain distribution under man-dibular implant-retained overdentures. J  Prosthodont Res 2018;  62: 35–43.